珠海市基本医疗保险待遇一览表（2016年7月） |
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险种
待遇 |
基本医疗保险一档 |
基本医疗保险二档 |
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参保人群 |
职工 |
灵活就业人员 |
职工 |
灵活就业人员 |
城乡居民 |
学生和未成年人 |
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筹资 |
本人工资的8%按月缴纳，其中用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%。 |
在本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报缴费基数，按缴费基数的8%按月缴纳。 |
本人工资的2%按月缴纳，由用人单位缴纳，职工个人不缴纳。 |
在本市上年度在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报缴费基数，按缴费基数的2%按月缴纳。 |
个人360元/年
财政480元/年 |
个人130元/年
财政480元/年 |
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参保缴费年限 |
达到法定退休年龄，核定医保退休待遇享受地为本市，累计缴费年限达到20年，在本市实际缴费年限达到10年，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇。 |
达到法定退休年龄，核定医保退休待遇享受地为本市，累计缴费年限达到25年，在本市实际缴费年限达到12.5年，退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇。 |
终身参保缴费 |
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门诊统筹 |
社区卫生服务机构及乡镇卫生院发生的普通门诊费用 |
无起付线、无封顶线、基金支付70% |
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门诊特定 病种报销 |
中额病种费用(25种) |
支付60% |
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高额病种费用（11种） |
支付80%，其中基本医疗保险一档退休人员85% |
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住院报销 |
起付标准 |
一级医院 |
300元 |
150元 |
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二级医院 |
500元 |
250元 |
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三级医院 |
1000元 |
500元 |
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最高支付限额(按连续参保时间区分，含自付部分) |
6个月以内（含6个月） |
年度最高支付限额为2万元 |
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6个月以上、1年以下（含1年） |
年度最高支付限额为8万元 |
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1年以上 |
年度最高支付限额为30万元 |
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支付比例 |
在职人员支付92%，医保退休人员支付94% |
支付90% |
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补充医疗保险 |
自付部分补偿 |
社保年度内住院核准医疗费用累计自付1万元以上的部分，支付70% |
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高额医疗费补偿 |
社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内（含50万元）的部分，支付70% |
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自费项目补偿 |
特定自费项目费用在3万元以上，15万元以内的部分，支付70% |
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备注：以上纳入门诊统筹、门诊特定病种、住院报销的费用均指医疗保险核准医疗费用，核准医疗费用是指除个人需先自费一定比例的自费部分外，符合基本医疗保险“三大目录”的医疗费用。其中，中额费用病种费用需符合《珠海市基本医疗保险中额费用门诊病种药品目录》。 |
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珠海市基本医疗保险办法
常见问题释疑
一、珠海市基本医疗保险办法适用哪些人？
答：珠海市基本医疗保险办法适用于珠海市职工、灵活就业人员、学生和未成年人、城乡居民、医保退休人员。具体如下：
（一）职工：国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）的全部职工或雇工。
（二）灵活就业人员：本市户籍无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
（三）学生和未成年人：在本市就读的学生或本市户籍18周岁以下的未成年人。学生是指以下三类人员：
1.各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。
2.经教育、人社、卫生等主管部门批准设立的全日制基础教育、中等职业教育、幼儿园以及托儿所的在册学生及儿童。
3.中央、省驻本市国家机关、事业单位及驻本市军警部队自办幼儿园的在册儿童。
（四）城乡居民：本市户籍除学生和未成年人以外的城镇非从业人员、本市农民和被征地农民。
（五）医保退休人员：达到法定退休年龄，符合在本市享受基本医疗保险退休待遇条件的人员。
二、用人单位及其职工应如何参保？
答：用人单位应为本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为非本市户籍职工参加基本医疗保险一档或二档。
三、灵活就业人员如何参加基本医疗保险？
答：本市户籍灵活就业人员可选择参加基本医疗保险一档或二档，由个人到地税部门申报参保缴费。
四、学生和未成年人、城乡居民如何参保？
答：学生和未成年人、城乡居民符合参保条件的，可参加基本医疗保险二档。
五、参保人的基本医疗保险费可不可以补缴？
答：参保人下列情形下可补缴基本医疗保险费：
（一）用人单位未按规定为职工办理社会保险登记。
（二）用人单位未按时足额为职工缴纳基本医疗保险费。
（三）灵活就业人员中断缴费不超过3个月。
除以上三种情形，基本医疗保险费不予补缴。
六、参保人的基本医疗保险待遇从什么时候开始享受？什么情形下暂停（停止）享受？
答：参保人自参保缴费的次月1日起享受基本医疗保险待遇，自停止缴费的次月1日起暂停享受基本医疗保险待遇。
其中在本市就读的大学生，于每年的7月1日至12月31日期间由所在学校统一参保的，自当年的7月1日至次年的6月30日享受基本医疗保险待遇。
医保退休人员的基本医疗保险退休待遇自核准当月起享受。
七、纳入统筹基金支付的医疗费用应符合哪些规定？
答：纳入统筹基金支付的医疗费用应符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围及标准（统称为基本医疗保险“三大目录”）。
八、医疗费用报销时有没有待遇申请时限？
答：有。参保人的住院医疗费用自出院之日、门诊医疗费用自费用发生之日起，2年内未提出待遇申请的，统筹基金不予支付。
九、参保人是否一定要在市内医疗保险定点医药机构就医？在市内非定点医药机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金是否支付？
答：参保人在市内定点医药机构就医购药发生的医疗费用，基本医疗保险基金按规定予以支付，在市内非定点医药机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，基本医疗保险基金不予支付。
十、什么是基本医疗保险定点医药机构？
答：基本医疗保险定点医药机构是指市社会保险经办机构根据管理服务的需要，与符合条件且愿意承担本市医疗保险服务的医疗机构、零售药店签订服务协议，按照协议进行管理的医疗机构、零售药店。
十一、哪些人不得重复参加我市基本医疗保险？发现重复参保将如何处理？
答：在市外已享受职工医疗保险退休待遇或纳入公费医疗管理人员，不得参加我市基本医疗保险。通过隐瞒事实等方式在本市参保的，由市社会保险经办机构终止其基本医疗保险关系，责令其退回已享受的医疗保险待遇，并将其不诚信行为纳入本市信用评价体系。
十二、社保年度是指什么？
答：本办法所称的社保年度指每年的7月1日至次年的6月30日。
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珠海基本医疗保险办法宣传单张20160603-1.doc
